在保險公司做專案已經一年多，了解保險公司對 Claims 的一些運作方式。如下:
美國醫院或其他醫療單位(簡稱 Providers) 在病人使用其醫療服務後，會向保險公司寄出 Claims
，要求請款。如婦女懷孕檢查，由婦科看診或專科看診，常常看一次診會包含其他不同項目。雖然只看診一次，但 Providers 會送出幾個不同的 Claims 給保險公司過目。
保險公司會根據當初和 Providers 簽署的契約討價還價，審查請款項目。也會根據病人的保險內容，做出最後審理。
保險公司審理完畢後，病人會得到自己的 Explanation of Benefits (EOB) 。上面列著你必須支付的金額為何? 之後保險公司再回傳給 Providers。沒有多大意外，EOB 幾乎就是您的帳單。
Providers 之後會正式寄帳單給病人。
這二個月來，老婆大人的 EOB
出現將近二萬美元的數字，真是令我吃驚。這二萬美元從何而來?
老婆大人第一次去 Evergreen Health 醫院做懷孕檢查。助產士建議她抽血做 Progenity 提供的基因檢查 (唐氏症第 21 對，愛德華症第 18 對，和巴陶症第 13 對染色體) 及母體基因檢查 (脊髓性肌肉萎縮症 SMA /
spinal muscular atrophy，肌萎縮側索硬化症 ALS / amyotrophic
lateral sclerosis) 。此項為自費。由於我們擔心檢查費用過高，因此詢問助產士多少錢? 她確認是100美元。我們二話不說: 直接做基因檢查。
過了一個多月，我看到 EOB 出現 Progenity
送二筆 Claims 給保險公司，總共為 15,621 + 4,750 =20,371。保險公司當然不會支付這二筆費用，於是把責任算在病人頭上。
後來詢問保險公司，得到的回答是: 由於 Progenity 不在 Network 內，這個基因檢查並不符合 Medically Necessary 情況，因此不支付這二筆費用。這和我在保險公司做專案得出的結果相符。
試想誰會願意付這二筆費用? 後來我們和婦產科醫生再三確認，她說: 當初 Progenity 和醫院承諾基因檢查就是 100 美元。如果超過這個價錢，可向醫院檢舉。
有了婦產科醫生的加持後，接下來我就想看看 Progenity
會寄多少帳單給我們? 老婆大人說:是否要打電話給 Progenity? 我說不需要，因為我很想知道 Progenity 是否會遵守和醫院的協定?
上個星期，終於接到了帳單，結果 170 元。超過醫院的 100 元。二話不說，馬上寫 Email 給 Progenity 客服人員，並說明有任何問題，可連絡婦產科醫生。五分鐘內，老婆大人接到客服人員電話，並說明上述之情況。客服人員馬上回答說:
那就 99 元。原來價錢是可以討價還價的。
經過這一次事件後，我和我保險公司資訊同事提及這件事，他們都覺得這種行為很惡劣。如果保的是個人險，保險公司絕對不會支付這類 Claims 的金額。如果貴公司的保險內容很好，那很有可能就真的會支付二萬元給 Progenity。那 Progenity 豈不賺翻。
啟示: 當使用醫療服務時，最好先詢問保險公司此項費用是否包含在自己的保險內容內，才是上策。
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